Egészségbiztosítási baleseti ellátás: üzemi baleset, vagy foglalkozási megbetegedés esetén vehető igénybe úgy, hogy üzemi balesetnek kell minősíteni.

Az egészségbiztosítás szempontjából azt a balesetet, foglalkozási megbetegedést lehet üzemi balesetnek elismerni, amely a munkavégzéssel összefüggésében következett be. Arról, hogy a balesetet, foglalkozási megbetegedést üzemi balesetnek ismerték el, a kifizetőhely/egészségbiztosító határozatot hoz, mert baleseti ellátás csak a határozat birtokában vehető igénybe.

Mi az üzemi baleset?

• a biztosítottat (sérültet) a foglalkozása körében végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben éri munkabaleset.

• munkába menet vagy onnan a lakására (szállására) menet közben elszenvedett baleset (munkavégzéssel összefüggő úti baleset)

• a biztosítottat közcélú munka végzése közben,

• a biztosítottat egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során (keresőképtelenség, egészségkárosodás mértékének, rehabilitálhatóságának elbírálása céljából elrendelt, vagy a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenéssel összefüggésben) érte.

Gyakran előfordulhat, hogy a munkavállalót munkába/ból történő utazása alkalmával éri baleset. Az ebből eredő károkért csak akkor felel a munkáltató, ha a szállítás a munkáltató által üzemeltetett (ill. saját) járművel való közlekedés során következik be. Egyéb esetben a baleset, a társadalombiztosítási jogszabályok szerinti üzemi úti balesetnek minősül.

Baleseti szempontjából mi minősül üzemi balesetnek?

• nevelési-oktatási és felsőoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban, gyakorlati oktatásban, gyakorlati képzésben részesülő tanulójának (hallgatójának) az a balesete, amelyet gyakorlati képzés közben, vagy ezzel összefüggésben szenvedett el;
• szocioterápiás intézetben (gyógyító célú foglalkoztatást végző intézet) gyógykezelt elmebetegnél, illetőleg szenvedélybetegnél a szocioterápiás foglalkoztatás közben vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset;
• őrizetbe vett, előzetesen letartóztatott elzárásra utalt, illetőleg szabadságvesztés büntetést töltő személy esetén a fogva tartás ideje alatt végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben, valamint a fogva tartást foganatosító szerv közege által adott utasítás teljesítése közben, vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset;
• a közcélú, illetőleg közérdekű munkát végző személynek az a balesete, amelyet a közcélú, illetőleg közérdekű munka végzése során vagy azzal összefüggésben szenvedett el;
• Az ún. közérdekű önkéntes tevékenységet végző személy esetén az önkéntes tevékenység alatt végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset. A közérdekű önkéntes tevékenységet, mint ahogyan az elnevezéséből is következik, önkéntesen, ellenszolgáltatás nélkül folytatják, többek között pl. az önkormányzatok közszolgáltatási feladatai körében, illetve az egészségügyi-, oktatási intézmények, a könyvtárak, közlevéltárak, mint fogadóintézmények többletszolgáltatásainak elősegítése érdekében. (részletes szabályait lásd a 2005. évi LXXXVIII. törvényben).

Mi alapján minősíthető a baleset üzemi balesetnek?

A baleset üzemiségének elbírálásánál figyelembe kell venni a baleset összes körülményét (hol, mikor történt, hogyan következett be a baleset, stb.), és ez alapján kell határozatot hozni a baleset üzemiségének elismeréséről, vagy elutasításáról.

Munkavégzéssel összefüggő balesetek

Munkavégzéssel összefüggő baleseteknél a baleset üzemi jellegének elbírálásánál annak van jelentősége, hogy a baleset munkavégzés során, vagy azzal összefüggésben következzen be. A baleset üzemi jellegének elbírálásánál nincs jelentősége annak, hogy a baleset oka a munkáltató működésében rejlő ok volt, vagy az az üzem működési körén kívül eső valamilyen külső ok, elháríthatatlan erő (pl.: árvíz, tűzvész, stb.) miatt következett be. Üzeminek minősül a baleset akkor is, ha azt a munkavállaló figyelmetlensége, felelőtlensége, gondatlansága okozta, hiszen ezzel a munkáltató elmulasztotta a megfelelő ellenőrzési, munkavédelmi feladatai ellátását.

Úti balesetek

Úti baleseteknél a baleset üzemiségének megállapításánál a baleset akkor minősíthető üzemi balesetnek, ha a baleset munkába menet vagy onnan a lakására (szállására) menet közben éri a sérültet. Ha a baleset munkába menet vagy onnan jövet éri a biztosítottat, akkor az üzemi baleset megállapításához további vizsgálat szükséges. Az úti baleset üzemiségének elbírálásakor figyelemmel kell lenni, hogy munkába, illetve hazafelé menet a lehető legrövidebb úton, indokolatlan megszakítás nélkül történjen az utazás, és ne a sérült kizárólagos ittassága miatt következzen be a baleset. 

Az úti balesetek üzemi balesetnek történő minősítése során meg kell vizsgálni, hogy a balesetet szenvedett személy a lehető legrövidebb úton haladt‐e hazafelé és az útközben tett kitérő szükségesnek tekinthető‐e. Pl. egy mindennapos bevásárlás, vagy ha gyermekét naponta hozza el az óvodából, iskolából stb. nem tekinthető indokolatlan megszakításnak, hiszen ezek az élethez szükséges mindennapi cselekményeknek számítanak.

Mikor nem minősíthető a baleset üzemi balesetnek?

• ha kizárólag a sérült ittassága miatt következett be, 
• ha munkahelyi rendbontás következménye, 
• a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka esetén, 
• az úti balesetek körében, ha nem a legrövidebb útvonalon történt a közlekedés, illetve a baleset az utazás indokolatlan megszakítása miatt következett be. 

Fontos megjegyezni, hogy egyáltalán nem jogosult baleseti ellátásra az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett.

Mit jelent a foglalkozási megbetegedés? Mi alapján minősíthető üzemi balesetnek?

A foglalkozási megbetegedés az a betegség, egészségkárosodás, amely a biztosított foglalkozásának különös veszélye folytán keletkezett. A foglalkozási megbetegedés általában hosszabb tartamú behatás következtében kialakuló egészségi állapotromlás. 

Ha a munkavégzéssel összefüggésben nem baleset éri a munkavállalót, hanem a munkavégzés körülményei miatt tartós egészségkárosodást szenved, akkor lehetséges orvos szakmai eljárást követően foglalkozási megbetegedést megállapítani. 

A foglalkozási megbetegedés speciális esetei például:

• A hosszabb ideig végzett bányászati tevékenység során bekövetkező megbetegedések: a szilikózis, amely esetén külső anyag részecskék, gázok okozzák a tüdő megbetegedését. 
• Vibráció, ahol a géppel, légkalapáccsal végzett munka közvetlen hatása során alakul ki a betegség.
• A mezőgazdasági és erdőgazdálkodási területen dolgozók esetében előforduló fertőzéses megbetegedések foglalkozási megbetegedésnek minősülnek. 
• Vitatott kérdés volt, hogy a kullancs által okozott encephalitis (agyvelőgyulladás) és a Lyme kór foglalkozási megbetegedésnek, vagy balesetnek minősül-e. A joggyakorlat a kullancscsípést balesetnek tekinti, és ha az üzemi baleseti jellege megállapítható, a csípés nyomán annak következményeként fellépő agyvelőgyulladás alapján a csípést elszenvedett személy baleseti ellátásra való jogosultságát el kell ismerni. 

A foglakozási megbetegedés megállapítása orvos szakmai feladat. 

A bejelentést a megbetegedést észlelő orvos (foglalkozás-egészségügyi orvos, fekvőbeteg gyógyintézet orvosa, háziorvos) köteles megtenni. Az orvosi tevékenység körében észlelt foglalkozási betegséget, valamint vegyi anyagok, továbbá zaj okozta fokozott expozíciós esetet. A munkáltató telephelye szerint illetékes fővárosi és megyei kormányhivatal munkavédelmi és munkaügyi szakigazgatási szervének a munkavédelmi felügyelőségnek kell bejelenteni. Akik továbbítják a munkavédelmi és munkaügyi igazgatóságnak. A döntésről az igazgatóság 30 napon belül tájékoztatja a munkavédelmi felügyelőséget, aki értesíti a társadalombiztosítási kifizetőhelyet, ennek hiányában a fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári feladatokat ellátó szakigazgatási szervét.

A foglalkozási megbetegedés tényét az ún. értesítéssel (27/1996. (VIII.28.)NM rendelet 6. sz. melléklet)  kell bizonyítani.

Ezen értesítés alapján bírálja el társadalombiztosítási kifizetőhely, illetve az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv, hogy a foglalkozási megbetegedés baleseti ellátásra jogot adó üzemi balesetnek minősül-e. 

Hogyan minősítik üzemivé a balesetet?

A baleset megtörténtét munkabaleseti vagy üzemi baleseti jegyzőkönyvben kell rögzíteni. A munkáltatónak minden bejelentett, illetve tudomására jutott balesetről meg kell állapítania, hogy munkabalesetnek tekinti-e. Ha nem tekinti munkabalesetnek, akkor erről és a jogorvoslat lehetőségéről a sérültet, halálos baleset esetén a hozzátartozót értesítenie kell.

Azt, hogy a munkáltatóhoz bejelentett baleset társadalombiztosítási szempontból is üzemi balesetnek minősül-e, a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv határozattal állapítja meg. 

A bejelentett üzemi baleset tényét, a baleset üzemi jellegét, a foglakozási megbetegedés tényét a baleseti táppénz megállapítására jogosult társadalombiztosítási kifizetőhely, vagy a munkáltató székhelye szerinti illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv határozattal állapítja meg. 

Halált okozó üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén a baleset üzemi balesetként való elismeréséről az egészségbiztosítónak kell határozatot hoznia. 

Az egészségbiztosítás baleseti ellátásai kizárólag e határozat alapján vehetők igénybe. 

A határozatnak tartalmaznia kell, hogy mikor történt a baleset és milyen egészségkárosító következményekkel járt.

A határozatot az eljáró szerv közli a biztosítottal, a kezelőorvossal és a keresőképtelenséget elbíráló orvossal (háziorvos). A határozatot a betegnek meg kell őriznie, és a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor be kell mutatnia. 

Fontos, hogy a sérült kérésére a munkaképtelenséget nem okozó munkabaleseteket is rögzíteni kell a munkáltatónak az erre a célra szolgáló nyomtatványon és be is kell jelenteni azokat az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnek. 

Hová kell benyújtani az üzemi baleset elismerésére vonatkozó kérelmet?

Az üzemi baleset elismerésére vonatkozó kérelmet a munkáltatónál működő társadalombiztosítási kifizetőhely, vagy a munkáltató székhelye szerinti illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez.

Amennyiben az Ön munkáltatójánál nem működik kifizetőhely, az illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez kell az ITT (gépi kitöltés) vagy ITT (kézi kitöltés) letölthető Üzemi Baleseti Jegyzőkönyvet eljuttatni.

Az egyéni és társas vállalkozó, a biztosított mezőgazdasági őstermelő, illetve a Magyarországon bejegyzésre nem kötelezett külföldi munkáltatónak a Magyarország területén biztosítási kötelezettséggel járó jogviszony keretében munkát végző vagy kiküldetésben lévő munkavállalója által elszenvedett balesetet – a sérült bejelentése alapján – a balesetet szenvedett személy lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv vizsgálja ki, és veszi fel a baleseti jegyzőkönyvet.

Meddig lehet kérni a baleset üzemi balesetté minősítését?

A baleset üzemiségének elismerése iránti kérelmet – a foglalkozási megbetegedést kivéve – legkésőbb a baleset bekövetkezésétől számított egy éven belül lehet benyújtani. A határidő elmulasztása miatt igazolással nem lehet élni.
A foglalkozási megbetegedés iránti kérelemre az 5 éves elévülési határidő vonatkozik.

Mit tehetek, ha nem értek egyet a döntéssel?

Az üzemi baleset/foglalkozási megbetegedés tényét megállapító határozat elleni jogorvoslat azonos az egészségbiztosítás többi pénzbeli ellátásához kapcsolódó jogorvoslati eljárással.

Nyomtatványok:

- Üzemi baleseti jegyzőkönyv (OEP)
- Munkabaleseti jegyzőkönyv (és pótlap)

Nyomtatványokhoz segédletek:

- 5/1993. (XII. 26.) MüM rendelet (lásd 5. sz. melléklet)
- TEÁOR’08
- GFO kód
- FEOR’08
- magyarországi települések kistérségi kódszámai
- NUTS kód

Jogszabályok:

• a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény; érintett szakaszok: 51–52.§ 53. §. 64–65. §,
•  A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról rendelkező 217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet; érintett szakaszok: 1. § m) pontja, 32.§, 44. §, 45.§,
• A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény; érintett szakaszok: 5. §, 6. §, 14. § (1) –(2) c) 15. § 18. § (1) a–c);
• A munkavédelemről szóló 1993. évi XCIII. törvény; érintett szakaszok: 64–69. §,
• A munkavédelemről szóló 1993. évi XCIII. törvény végrehajtásáról szóló 5/1993. (XII. 26.) MüM rendelet; érintett szakaszok: 5–10. §,
• A foglalkozási betegségek és fokozott expozíciós esetek bejelentéséről és kivizsgálásáról szóló 27/1996. (VIII. 28.) NM rendelet; érintett szakaszok: 3.§, 5.§ és a 2. 4. 5. és 6. számú mellékletei